Конференция «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна»

15-16 июня в ФБУЗ «ПОМЦ ФМБА России» проводилась конференция «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна».

Наибольший интерес аудитории вызвали следующие доклады:

В докладе врача уролога Урологического отделения №1 Клинической больницы №1 ФБУЗ «ПОМЦ ФМБА РОССИИ» Данилова Андрея Александровича отражены результаты работы по применению методики цистопексии в модификации TVT-O пациенткам со стрессовым недержанием мочи. Работа проведена в урологической клинике ФБУЗ « ПОМЦ ФМБА РОССИИ», под руководством проф.В.А.Атдуева и заведующей урологического отделения №1 Г.А.Березкиной, в период с июня 2007г по январь 2010г. Всего прооперировано 80 пациенток.

Возраст пациенток от 28 до 73 лет ( средний возраст 50 лет)

Продолжительность заболевания от 3 до 20 лет (средняя продолжительность - 8лет). Из прооперированных больных 8 пациенток оперированы по поводу рецидива заболевания: после цистопексии по Маршалу-Шахову – 1, после цистопексии TVT – 3. после нескольких оперативных вмешательств - 4 (перкутанная цистопексия, цистопексия по Маршалу, коррекция введением геля в шейку мочевого пузыря). Из прооперированных больных 7 пациенток имели в анамнезе следующие перенесенные оперативные вмешательства:

- после радикальной цистэктомии, кишечной пластики по Майнц-Пауч I - 1;

- после передней экзентерации органов малого таза, кишечной пластики по VIP - 1;

- после надвлагалищной ампутации матки - 5. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения - 3 (3,75%) (острая задержка мочи в течение 3 дней, на момент выписки через 3 суток купирована консервативно). Результаты: ухудшение – 0, отсутствие эффекта от операции - 4 (5%), положительная динамика у 76 пациентов (95%).

Выводы:

1. Методика TVT-O является наименее травматичным и наиболее эффективным методом хирургической коррекции стрессового недержания мочи.

2. Методика требует дальнейшего изучения отдаленных результатов.

3. Операция выполняется по строгим показаниям при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

4. Учитывая появление доступных производственных слингов, использование самодельных слингов не целесообразно

Актуальные вопросы антимикробной терапии урогенитальных инфекций на основе принципов доказательной медицины (Еремина Н.А.)

Сравнительный анализ применения различных схем антибактериальной терапии в комплексном лечении пациентов с инфекционно-воспалительной патологией урогенитального тракта, в т.ч. после проведенных хирургических вмешательств.

Цель. С целью оптимизации антибактериальной терапии по клиническим и фармакоэкономическим критериям у пациентов с урогенитальными инфекциями.

Выводы. Назначение антибактериальной терапии в ряде случаев проводится эмпирическим путем (до типирования этиологического фактора) и должно опираться на данные как наиболее вероятных внегоспитальных факторов, так и учитывать спектр, представленный госпитальной флорой. Типирование этиологического фактора должно проводиться в обязательном порядке и в ряде случаев помогает в выборе терапии при резистентности и недостаточной эффективности первого курса антибактериальной терапии, что находит наибольшую актуальность при хронизации инфекции, рецидивирующем течении заболевания, ряде сопутствующей патологии, ослабляющей иммунные силы организма, а также ятрогенных (в т.ч. оперативных) вмешательствах. Антибактериальная терапия должна назначаться своевременно, с учетом вероятного возбудителя и доказательной базы с динамической оценкой эффективности и безопасности терапии. При назначении антибактериальной терапии у пациентов с урогенитальными инфекциями необходимо учитывать данные по распространенности возбудителей инфекции (внегоспитальных штаммов), их спектр чувствительности, спектр госпитальных штаммов с их спектром чувствительности. С целью достижения высокого уровня клинической эффективности спектр патентованных наименований используемых антибактериальных препаратов должен быть ограничен. С целью профилактики внутрибольничных осложнений и снижения уровня резистентности к антибактериальным препаратам необходимо соблюдение режима назначения их с профилактической целью перед проведением оперативных вмешательств, включая своевременную ротацию и регулярных бактериологический контроль.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН С ДИСФУНКЦИЕЙ ТАЗОВОГО ДНА В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Игнатенко Т.Н., Салимова Л.Я., Погасов А.Г.)

Современная перинеология, имея мультидисциплинарную направленность, занимаясь коррекцией анатомических и функциональных расстройств разнообразными терапевтическими и хирургическими методами, требует от исследователя досконального изучения индивидуальной для каждой пациентки клинической ситуации. Достижения фармакологии и физиотерапии, прогресс тазовой хирургии, в том числе ее заместительных технологий, уже на современном этапе позволяют добиваться результатов, вероятно, недоступных практикам прошлых десятилетий, когда более 30% пациенток оперированных по поводу пролапса тазовых органов (ПТО), требовали повторных хирургический вмешательств [Olsen et al., 1997].

В рамках подготовки пациенток к оперативной коррекции ПТО с применением модификаций TVM, паравагинальной реконструкции, уретропексии свободной синтетической петлей, операции Лонго и пр.нами применялись нижеописанные методики.

После уточнения особенностей анамнеза, течения родов, жалоб больной, выявления степени дисплазии соединительной ткани, пациентки заполняли специализированные опросники по мочеиспусканию, дефекации, качеству жизни. Данный этап является самым простым при выявлении дисфункции тазовых органов.

Не менее важным является клиническое обследование, включающее выполнение ряда проб. Выполнение elevate-теста перед хирургическим вмешательством по поводу генитального пролапса позволяет предположить наличие тех или иных дефектов тазовых фасций, а моделирование операции - выбрать правильный объем и вид хирургии. При наличии цистоцеле уточнение преобладающего фасциального дефекта (паравагинального, поперечного, центрального) предполагает его дифференцированную коррекцию (паравагинальная, апикальная реконструкция, использование синтетических, биологических заместительных технологий).

По мнению ряда авторов диагностировать пролапс гениталий и оценить характер функциональных нарушений смежных органов возможно только на основании анамнеза, жалоб и объективного осмотра. Однако при этом нерешенными являются вопросы оценки и унификации.

Среди инструментальных методов влагалищное, промежностное УЗИ в покое, при напряжении позволяют оценить состояние тазового дна, органов, вовлеченных в грыжевой мешок, мышц (диастаз между пучками m.levator ani, истончение m.bulbocavernosus), нижних мочевыводящих путей: величину уретровезикального угла, явления гипермобильности уретры, определить форму цистоцеле, косвенно свидетельствующую о дефектах лобково-шеечной фасции.

Немаловажна роль уродинамических исследований (УДИ). Нередко изменения, выявленные при помощи УДИ, предшествуют клиническим проявлениям недержания мочи, диагностируя скрытые формы, обнажающиеся интраоперационно.

Изучение акта дефекации (дефекография, эвакуаторная проктография) являлось необходимым при наличии жалоб на нарушения дефекации для оценки ректоцеле, наружного/внутреннего выпадения прямой кишки, сигмоцеле. Недостаточность анального жома предопределяла проведение сфинктероманометрии. Признаки выраженной атрофии ректовагинальной перегородки создавали предпосылки к ее протезированию, препятствия развитию ректоцеле de novo. Признаки геморроя, пролапса слизистой оболочки прямой кишки заставляли, рассматривая возможность симультанных вмешательств, консультировать пациентку проктологом.

Грамотная интерпретация интраоперационной кашлевой пробы или имитация таковой для выявления подлежащего коррекции стрессового компонента мочевой инконтиненции чрезвычайно важна в хирургии ПТО.

В процессе работы нами получена прямая корреляция УЗИ, МРТ интраоперационных дефектов тазовой фасции (p<0,001). Данные УЗИ более чем в 70% случаев совпадали с результатами УДИ. А выявленные уродинамические признаки прямо коррелировали с клиническими проявлениями СНМ (p<0,001).

Таким образом, вышеописанные методики при грамотной комбинации обеспечивают индивидуальный подход к пациентке с тазовой дисфункцией, позволяя хирургу осуществить патогенетическую коррекцию ПТО.

Влияние метода доступа при экстраперитонеальном неофасциогенезе на частоту эрозии стенки влагалища у женщин с пролапсом гениталий (Субботин Д.Н., Мамаева М.Е., Багирова Х.Г., Купцова Е.С.)

Цель. С целью определения влияния метода доступа экстраперитонеального неофасциогенеза на отдаленные результаты хирургического лечения пролапса гениталий произведена сравнительная оценка оперативного лечения 137 пациенток от 18 до 75 лет.

Выводы. В нашем исследовании получены сопоставимые результаты в двух группах по эффективности лечения. Частота интраоперационных осложнений, величина кровопотери была достоверно меньше во 2 группе. Также не было ни одного случая неполного заживления стенки влагалища в группе с поперечным доступом экстрафасциального неофасциогенеза. Преимущество поперечного доступа установки синтетического имплантата заключается в минимальном контакте травмированной стенки влагалища с имплантатом, что снижает травмирующее влияние инородного тела на влагалище в области шва. Поперечный доступ при выполнении экстраперитонеального неофасциогенеза следует считать доступом выбора при установке синтетического протеза у женщин с пролапсом гениталий, планирующих хирургическое лечение.

СИСТЕМА ТРЕХУРОВНЕВОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ MESH-ОСЛОЖНЕНИЙ (Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Игнатенко Т.А., Субботин Д.Н., Шкарупа Д.Н.)

В век новых технологий проблема тазового пролапса получает новые решения. Бесспорно, влияя на качество жизни женщины, проблема упрочняется в своей актуальности. По данным G.A. Digesu около половины женщин, имевших в анамнезе роды, страдают теми или иными формами ПТО. Причем риски ассоциированы не только с влагалищными родами, но, по некоторым данным, даже с самим фактом беременности, продлившейся более 20 недель [MacLennan A.H. et al].

Одной из современных методик является техника трансвагинальной коррекции пролапса гениталий (TVM) с использованием синтетических материалов, грамотное использование которой позволяет добиться до 100% положительных результатов [Julian, Migliari et al.].

Заместительный принцип прочно вошел в хирургию тазового дна. Создатели TVM технологии заметно упрощают хирургию пролапса: обманчиво отпадает необходимость дифференциации структурных дефектов, индивидуального подхода к пациенткам. По сути TVM операция включает паравагинальную реконструкцию и/или крестцово-остистую фиксацию с применением синтетического материала. С одной стороны это позволяет снизить количество патогенетически необоснованных операций, с другой – заметно облегчить технику выполнения сложных операций. Нарастает актуальность проблем современной хирургии пролапса гениталий у молодых, сексуально активных женщин, что связано, прежде всего, с возможным риском развития диспареунии, формирования эрозий слизистой влагалища и т.д.

Целью исследования явилось восстановление нормальной архитектоники тазовых структур, ликвидации тазовой дисфункции, улучшение качества жизни пациенток путем усовершенствования методики экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием сетчатых технологий на основе анализа осложнений классической операции TVM, расширения необходимого объема предоперационного обследования.

По нашему убеждению проведение дополнительных инструментальных исследований позволяет оценить анатомо-функциональные особенности тазовых органов, соответственно, выработать оптимальную тактику, объем оперативного вмешательства, объективно прогнозируя возможный исход.

В период с января 2006 по сентябрь 2009 гг. проведено проспективное исследование с участием 210 женщин с пролапсом гениталий > II степени по POPQ.

Предложенная модифицированная методика экстраперитонеального неофасциогенеза в коррекции пролапса гениталий, основанная на трехуровневой поддержке, минимализирует mesh-осложнения, такие как, эрозии слизистой влагалища, диспареунии, препятствует развитию рецидивов. Расправление сетки в куполе влагалища, дистальном отделе, а также сохранение вектора и длины влагалища позволяют расширить показания к использованию сетчатой технологии в коррекции пролапса гениталий у молодых женщин, руководствуясь принципом «первая операция – единственная и надежная».

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ СУПРАЦЕРВИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ (И.А.Салов, В.А.Морозова, Н.А.Чунихина, М.С.Шехтер, Д.Т.Ташухожаева)

В современных социально-экономических условиях отмечается рост заболеваемости доброкачественными опухолями тела матки на 12,1%. Самой распространённой опухолью у женщин репродуктивного и пременопаузального периодов является миома матки, занимающая второе место в структуре гинекологических заболеваний. Тактика лечения каждой больной индивидуальна и зависит от размера и локализации миоматозных узлов, возраста и репродуктивной функции пациентки, наличия сопутствующей соматической патологии. Однако хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения данной патологии.

Цель исследования: разработать новый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса и изучить его эффективность.

При выполнении ЛТСГ нами отмечены следующие технические особенности. Лигирование и пересечение маточных сосудов, ушивание культи шейки матки выполняются на влагалищном этапе ЛТСГ, что позволяет избежать осложнений, присущих эндоскопической гистерэктомии на этом этапе – кровотечения, ранения и ожоги смежных органов. Сокращение длительности лапароскопического этапа операции с уменьшением времени поддержания искусственного пневмоперитонеума особенно важно для больных с сопутствующей сердечно-лёгочной патологией. Отсутствие непосредственного контакта рук хирурга с органами брюшной полости снижает риск возникновения спаечного процесса и развития послеоперационных осложнений. Отсутствие лапаротомной раны на передней брюшной стенке носит не только косметический эффект, но и значительно сокращает длительность болевого синдрома.

Выводы: предлагаемый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий - ЛТСГ даёт возможность наиболее ответственные и опасноёмкие этапы операции – клеммирование, пересечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела матки проводить в реальном режиме визуализации при непосредственном хирургическом контакте, тем самым свести к нулю характерные осложнения для лапароскопической и влагалищной субтотальной гистерэктомии. Социально-медицинское значение разработанного способа оперативного лечения при миоме матки характеризуется восстановлением здоровья пациенток, предупреждением интра- и послеоперационных осложнений, уменьшением сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 6 дней, что обеспечило значительную экономию материальных затрат.

Приведённые выше данные свидетельствуют о преимуществах комбинированного эндоскопического и влагалищного метода для выполнения супрацервикальной ампутации матки, что позволяет внедрить и широко применять его в гинекологических отделениях, оснащённых эндоскопическим оборудованием.