Трансартериальная химиоэмболизация печеночной артерии в комплексном лечении у пациентов с опухолями печени

А.А. Серёгин, В.Е. Загайнов, А.С.Чичканова

ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства

Частота злокачественного поражения печени, первичного и метастатического, составляет от 60 до 90%. Наиболее частым (более 50%) источником метастазирования является рак толстой кишки. Статистика заболеваемости злокачественными поражениями печени ужасающая. В России ежегодно диагностируется более 6000 случаев первичного рака печени и более 130 000 случаев метастатического рака печени. 

Классическая методика лечения больного со злокачественным поражением печени включает два основных этапа: хирургическое удаление первичного опухолевого очага  и системное химиотерапевтическое лечение. Однако к моменту диагностики радикальная операция на печени, как при первичном, так при метастатическом  поражении,  возможна только у 5-15% больных. У 60-80% пациентов, перенесших резекцию печени в отдаленном периоде наблюдается рецидив и прогрессирование метастатического поражения.

Таким образом, паллиативная химиотерапия требуется более чем 70% больных со злокачественным поражением печени. При внутривенном введении терапевтическая концентрация достигается лишь на короткое время и в ряде случаев не оказывает необходимого воздействия на опухолевые клетки. 

Эффективность системной химиотерапии при неоперабельном поражении не превышает 20% при выживаемости 3–4 месяца. Даже при использовании комбинаций нескольких препаратов частота объективного ответа составляет не более 30%. Выраженные нарушения детоксикационной функции печени определяют высокую опасность системного применения химиопрепаратов из-за возможного быстрого прогрессирования печеночной недостаточности.

Большой объем поражения, трудности достижения терапевтической концентрации химиопрепарата в зонах поражения, высокая токсичность противоопухолевых препаратов  ставят под сомнение успех традиционной системной лекарственной химиотерапии.

В последнее время в лечении больных нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени стали применяться методы интервенционной радиологии. Они обладают рядом преимуществ по сравнению с системной химиотерапией. Введение препарата непосредственно в артериальное русло печени и метастатических узлов позволяет достигнуть локально терапевтической концентрации при значительно меньшем общем объеме лекарственного средства. Дополнительная окклюзия артерий печени увеличивает время нахождения препарата непосредственно в метастатических узлах, усиливая лечебный эффект.

В ряде случаев регионарная внутриартериальная химиотерапия с применением современных цитостатиков позволяет перевести неоперабельных пациентов в разряд операбельных.

Техника чрезкатетерной артериальной химиоэмболизации была впервые предложена в 1970-ые годы доктором Ямада (Yamada) и соавт.

Метод основан на особенности кровоснабжения опухолей печени. Нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: из воротной вены – до 70%, из печеночной артерии – 30%, в то время как кровоснабжение опухолевого узла до 95% осуществляется из ветвей печеночной артерии. Такая сосудистая архитектоника позволяет селективно вводить высокие дозы химиопрепарата непосредственно к опухоли, предотвращая или значительно уменьшая воздействие химиопрепарата на здоровые клетки печени, а также, исключая ишемическое и токсическое повреждение паренхимы.

Развитие химиоэмболизации можно разделить на три этапа. Метод начинался с введения селективно в печеночную артерию измельченной желатиновой губки, насыщенной противоопухолевыми препаратами: 10 мг митомицина С или 20 мг адриамицина [6,8]. Недостатком методики была низкая абсорбирующая способность желатиновой губки и быстрое ее растворение, что снижало время воздействия химиотерапевтического препарата на опухоль.

В 80-е годы прошлого столетия было сделано наблюдение, что инъекция масляного йодированного сложного эфира, выделенного из масла маковых зёрен, липиодола, способна проникать и задерживаться в опухолях, таких как первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы кишечного и нейроэндокринного рака в печень. Было обнаружено, что липиодол способен на длительное время накапливать химиопрепараты, что позволяло достигнуть двойного эффекта – эмболизации артерий с прекращением кровотока в опухоли и ее некроза, а также увеличение времени нахождения химиопрепарата в области поражения.

Новым этапом развития метода химиоэмболизации было открытие и внедрение в клиническую практику микросфер.

В настоящий момент существуют 2 типа микросфер, предусматривающих возможность лекарственного насыщения: микросферы Hepasphere (Biosphere Medical Inc., Франция) и DC Bead (Biocompatibles, Великобритания). Сверхабсорбирующие Hepasphere - это биосовместимые, гидрофильные (абсорбирующие) нерезорбируемые микросферы, изготовленные из акрилового сополимера и предназначенные для эмболизации печёночной артерии, с возможностью впитывать жидкости в объёмах в 64 раза превышающих объём микросфер в сухом виде. Степень увеличения размера микросфер зависит от концентрации ионов в окружающей среде. Размер частиц в сухом виде варьируется от 50 до 200 мкм, и в насыщенном виде от 200 до 800 мкм соответственно. Сверхабсорбирующие микросферы насыщаются доксорубицином непосредственно перед их введением. Микросферы DC Bead являются первыми пренасыщенными микросферами. Они изготавливаются из полимерного гидрогеля, модифицированного добавлением сульфокислоты, что позволяет полимеризировать их для получения сферических частиц различного размера и насыщаются доксорубицином непосредственно при производстве. При использовании микросфер в опухоли достигается тройной эффект, а именно: доставка химиопрепарата, механическая эмболизация за счет слипания микросфер в прекапиллярном русле и продолжительное контролируемое высвобождение препарата.

Чрезкатетерная артериальная химиоэмболизация позволяет использовать широкий спектр лекарственных препаратов, таких как доксорубицин, цисплатин и митомицин С и др.. До настоящего времени нет достоверной информации о том, какие из химиопрепаратов наиболее эффективны. Наиболее часто используемый в монотерапии препарат – это Доксорубицин, а также комбинация цисплатина, доксорубицина и митомицина С. Однако, несмотря на высокие внутриопухолевые концентрации, ни одно рандомизированное исследование не показало преимуществ одного препарата над другими. Есть предположение, что эмболизация питающего опухоль сосуда увеличивает эффективность вводимых химиопрепаратов только после того, как химиотерапия проведена в полном объёме.

Таким образом, при химиоэмболизации решается несколько задач: доставка химиопрепарата непосредственно к опухолевому узлу, предотвращение вымывания лекарственного препарата из опухоли и провокация ишемического некроза.

Согласно критериям Gates et al., (1999) показаниями для химиоэмболизации были: достаточные функциональные резервы печени (билирубин не более 70 ммоль/л), отсутствие внепеченочного распространения опухоли, морфологические формы опухоли, при которых химиоэмболизация эффективна (метастазы колоректального рака, рака молочной железы, гепатоцеллюлярный рак), гемоглобин более 80 г/л.

Процедура химиоэмболизации ветвей печеночной артерии включала два этапа: диагностический и лечебный.

Под местной анестезией проводили чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной артерии, в которой устанавливали интродъюссер. В печеночную артерию вводили специальный катетер и выполняли селективную ангиографию с контрастированием артериального русла печени с целью оценки ангиографической морфологии внутрипеченочных опухолевых узлов, локализации и количества питающих их сосудов, наличия артериальных анастомозов при повторных вмешательствах.

Для катетеризации печеночной артерии в сложных анатомических случаях был сконструирован собственный катетер особой формы, который позволил значительно ускорить процедуру катетеризации печеночной артерии, обеспечить его стабильное положение в сосуде и, тем самым, снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Катетер устанавливали в ветвь печеночной артерии, питающей опухолевый узел, стабилизировали его для профилактики осложнений, связанных с попаданием эмболизирующих частиц в артерии поджелудочной железы, желудка, а также тонкого кишечника и осуществляли введение химопрепарата.

Для выполнения, так называемой, масляной химиоэмболизации в качестве эмболизата применяли эмульсию, состоящую из химиопрепарата и липиодола. Средний объем вводимой эмульсии составил 20 мл. Применяли следующие химиопрепараты Доксорубицин (от 50 до 100 мг), Митомицин С (от 5 до 10 мг), Гемзар (от 600 до 1000 мг). Дозу препарата выбирали в зависимости от размеров поражения, биохимических показателей крови, характеризующих печеночный цитолиз, объема дистального артериального русла, питающего опухолевый узел. Масляную химиоэмболизацию дополняли механической окклюзией ветвей печеночной артерии мелконарезанной гемостатической губкой, в том числе у пациентов с частичным тромбозом ствола воротной вены и с ранее перевязанной правой ветвью воротной вены.

При использовании Hepasphere окклюзии проводили только сферами без применения гемостатической губки.

Фото 1. Ангиограмма общей печеночной артерии (паренхиматозная фаза). В обеих долях печени визуализируются метастатические очаги рака толстой кишки.

 

Фото 2. Ангиограмма правой печеночной артерии. В правой доле печени визуализируются очаги (первичный рак), накапливающие эмболизат.

 

Фото 3. Ангиограмма правой печеночной артерии. В правой доле печени визуализируются очаги (первичный рак), накапливающие эмболизат.

 

Фото 4. Ангиограмма правой печеночной артерии. Окклюзия правой печеночной артерии после введения гемостатической губки.

В качестве химиопрепарата использовался Доксорубицин 50–100 мг, Оксаллиплатин 100 мг, Гемзар 500–1000 мг , Митомицин С 10 мг . После процедуры осуществляли механическую окклюзию ветвей печеночной артерии гемостатической губкой (1 см2), в том числе у пациентов с частичным тромбозом ствола воротной вены и с ранее перевязанной правой ветвью воротной вены.

Курсы масляной химиоэмболизации повторяли первые полгода – 1 раз в 2 месяца, вторые полгода – 1 раз в 3 месяца, далее – один раз в шесть месяцев.

При эмболизации Hepasphere первым этапом выполняли эмболизацию правой печеночной артерии, вторым этапом (через 3-4 недели) – эмболизацию левой печеночной артерии. Далее через 1 месяц проводили повторную компьютерную томографию для оценки эффективности вмешательства.

Эффективность процедуры оценивали по критериям RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1 (2009 г.). Полный или частичныйэффект – уменьшение объема опухоли более чем на 25 %. Стабилизация – уменьшение объема опухоли менее чем на 25 % или отсутствие увеличения образования и появления новых очагов в печени. Прогрессирование – увеличение размеров опухоли или появления новых очагов в печени.

Летальных исходов и осложнений, связанных с техническим выпол¬нением процедур, не было. Постэмболизационный синдром наблюдали у всех па¬циентов, включая боль в правом подреберье, высокую температуру тела, тош¬ноту, реже – рвоту. Эти симптомы, а также по-вышение уровня ферментов печени купировали консервативно в течение 2 – 7 суток.

Фото 5. Ангиограмма правой печеночной артерии. В правой доле печени визуализируются очаги (первичный рак), накапливающие эмболизат.

 

А Б
Фото 6. Фототомограммы больной Ж., 70 лет. Сравнение томографической картины печени после химиоэмболизации печеночной артерии.
А). Состояние печени через 1 месяц после первого курса эмболизации. В правой доле печени визуализируются метастатические очаги, в которых сохраняется эмболизат, введенный во время процедуры.
Б). Состояние печени через 1 месяц после втоого курса эмболизации. В правой доле печени узел не визуализируется (положительная динамика).

 

А Б
Фото 7. Фототомограммы больного Т., 45 лет. Сравнение томографической картины после химиоэмболизации печеночной артерии.
А). Состояние печени до лечения. В обеих долях печени визуализируются множественные метастатические очаги.
Б). Состояние печени через 1 год после начала лечения. Отмечается резкое уменьшения количества и размеров метастатических очагов (положительная динамика).

Результаты внутриартериальной химиоэмболизации при злокачественном поражении печени сопоставимы с данными литературы. Мы оцениваем их как удовлетворительными. Рентгеноэндоваскулярное лечение было эффективно более, чем у 40% пациентов, несмотря на то, что у большинства из них было по¬ражение обеих долей печени и пациенты признаны неоперабельными. Низкая частота ос¬ложнений и летальности, умеренная токсичность позволяют рекомендовать артериальную химиоэмболизацию в качестве метода лечения опухолевого поражения.

Результаты артериальной химиоэмболизации с применением микросфер Hepasphere также оценены как удовлетворительные. У всех больных отмечен положительный эффект, подтвержденный результатами лучевых методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и/или магнитно-резонансное исследования, ангиография). Считаем, что положительная динамика и продолжительный эффект лечения обусловлен достижением высокой концентрации химиопрепарата, его длительной экс¬позицией на фоне ишемии опухоли. Больные относительно хорошо переносили вмешательство, системные токсические эффекты успешно купировали.

Данная операция выполняется в клинической больнице № 1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России по квоте, т.е. бесплатно.

Тел. отделения: 8(831)421-69-79 (по будним дням с 9.00 до 16.00)

Перейти на страницу отделения

 

 
 
Rambler's Top100